Ejemplo de Expediente Clínico Electrónico

Para realizar este blog  de EJEMPLO DE EXPEDIENTE ELECTRÓNICO utilice la pagina web http://expedienteclinico.mx/ que permite el registro del medico de una manera gratuita para que pueda tener acceso a la página y crear los expedientes clínicos electrónicos, de una manera fácil, concreta y considero yo, bastante útil, pues como  lo mostraré más adelante contiene aspectos muy importantes que debemos registrar en una consulta para el buen seguimiento del paciente, además compila todo  lo solicitado en la Norma Oficial Mexicana acorde a los Expedientes Clínicos. 

Sino contamos con un registro, se tiene que dar clic en el espacio que dice "HAGALO AHORA" y realizar el llenado correspondiente como lo muestra la siguiente imagen.

Luego de haber realizado el registro a la página, podremos utilizar el EXPEDIENTE ELECTRÓNICO que ésta misma nos proporciona. 

1. La siguiente imagen nos ilustra como la página permite registrar al paciente con sus datos generales. 

 2. Posteriormente se realiza el llenado correspondiente, de acuerdo con los datos de nuestro paciente, como lo ejemplifica la imagen y daremos clic en "guardar datos del paciente" 

3. Después de haber guardado los datos generales del paciente, se abrirá una nueva ventana que nos pide la fotografía del paciente. 

4. Continuando con el orden de las pestañas,  la siguiente es "ANTECEDENTES"

5. La siguiente pestaña "CONSULTA" nos despliega el menú donde se solicita el llenado de diversos aspectos que se muestran en la siguiente imagen, esenciales para el buen diagnostico. 

Al entrar a esta pestaña, podemos ver que existen nuevas pestañas más como son: imprimir consulta, imprimir receta, imprimir laboratorio, entre otros, que nos serán de gran utilidad, pues al seleccionar alguna nos abre otra ventana en la cual podemos hacer el llenado. 

6. Ejemplo de ventana "IMPRIMIR RECETA"

7. Seleccionamos "CONSULTAS REGISTRADAS" lo que nos despliega un historial de las consultas que hemos guardado acerca del paciente que estamos atendiendo.

8. En el orden seguido, continua la pestaña "INFORMES" la cual únicamente nos abre una pagina en blanco para hacer las anotaciones que consideramos necesarias para el control del paciente. Siguiendo así, la pestaña "VACUNAS"  en la que encontramos el esquema del infante y el esquema del adulto.

9. "ODONTOGRAMA" Esta ventana, nos muestra el tratamiento dental del paciente y permite dar seguimiento. 

10. Por ultimo, contamos con dos ventanas que son "IMAGENES"  y la ultima "PAGOS"

Además contamos también con una opción para imprimir el expediente clínico, y con la Agenda del Día o bien Agenda Semanal, Pacientes (podemos buscar a un paciente o registra a uno nuevo), Reportes (despliega un menú) y las pestañas para Configuración (varias opciones), soporte técnico y salir.

De esta manera podemos realizar el llenado de un Expediente Clínico Electrónico completo y que retome aspectos fundamentales para poder establecer un diagnóstico ante la posible enfermedad del paciente, es además una herramienta bastante práctica que no requiere de conocimientos avanzados en el ámbito computacional y nos facilita el trabajo. 

La página que yo utilice, en lo personal me pareció una herramienta bastante buena y completa para hacer uso de un Expediente Clínico, ademas también puede llevar el control de todos los pacientes, las citas y nos proporciona otras herramientas que son muy útiles; además de ser una página gratuita. 

COMENTARIO: 

**México está inmerso en una sociedad globalizada que demanda comunicación y que en todo momento intercambia y comparte información. Ante esta realidad, han surgido nuevas tecnologías, herramientas y lineamientos que facilitan mediante  su implementación y uso, el fortalecimiento de la sociedad de la información.

El Sector Salud no es ajeno a esta realidad y ha identificado en las tecnologías de la  información y las telecomunicaciones, un aliado para aumentar la eficiencia y mejorar la  calidad en la prestación de cuidados de la salud redundando en un mayor bienestar de la  población. En este ámbito se presenta un instrumento, el expediente clínico electrónico (ECE), el cual permite asegurar que los pacientes reciban el más oportuno, conveniente  y eficiente cuidado de la salud. El ECE es una herramienta que ofrece información sobre  medicación, la historia del paciente, los protocolos clínicos y recomendaciones de estudios  específicos; genera un incremento en la eficiencia en el rastreo de antecedentes clínicos y el  cuidado preventivo; y contribuye a reducir las complicaciones incluyendo los errores en la  medicación. 

LINKS DE CONSULTA:

http://www.saludzac.gob.mx/site/images/stories/ensenanza/ssocial/manual_ece.pdf

http://www.expedienteclinico.mx/?aspxerrorpath=/ExpedienteClinico/Consulta.aspx

Expediente Clínico Electrónico (ECE)

Según la Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012 define al EXPEDIENTE CLINICO como “conjunto único de información y datos personales de un paciente, que se integra dentro de todo tipo de establecimiento para la atención médica, ya sea público, social o privado, el cual, consta de documentos escritos, gráficos, imagenológicos, electrónicos, magnéticos, electromagnéticos, ópticos, magneto-ópticos y de cualquier otra índole, en los cuales, el personal de salud deberá hacer los registros, anotaciones, en su caso, constancias y certificaciones correspondientes a su intervención en la atención médica del paciente, con apego a las disposiciones jurídicas aplicables”

EXPEDIENTE CLINICO ELECTRONICO  “Sistema Informático que almacena los datos del paciente en formato digital, que  se almacenan e intercambian de manera segura y puede ser accesado por múltiples usuarios  autorizados. Contiene información retrospectiva, concurrente y prospectiva y su principal  propósito es soportar de manera.

• Es una fuente de información que amplía el dictamen  médico de un experto, conformándose por una descripción de la propedéutica médica  aunado a documentos, imágenes, procedimientos, pruebas diversas, análisis e información de estudios practicados al paciente.
• Brindar información más completa  a los médicos y personal de salud, así como habilitar la comunicación al instante entre las diferentes unidades médicas.
• Utiliza mensajería conforme a los estándares  internacionales para interactuar con Sistemas como el de Laboratorio, Banco de Sangre, Imagenología y Hemodiálisis entre otros. Asimismo, permite intercambiar de forma segura información con otras instituciones bajo estándares de interoperabilidad.

  Usos Primarios:

Ï Provisión de servicios de salud

Ï Gestión de la atención médica

Ï Soportar los procesos de atención

Ï Soportar procesos financieros y administrativos

Ï Gestión del cuidado personal

  

 Usos Secundarios:

  Ï Educación

  Ï Regulación

  Ï Investigación

  Ï Salud pública y seguridad

  Ï Soporte de políticas

COMPONENTES FUNCIONALES 

ELEMENTOS QUE DEBEN REGISTRARSE:

§
Notas ambulatorias

§
Notas hospitalarias

§
Notas quirúrgicas

§
Interconsultas

§
Tratamientos

§
Examen de laboratorio

§
Reporte de radiología

PRINCIPALES COMPONENTES

BENEFICIOS

• Incremento en la seguridad de los pacientes y reducción del número de eventos 
  médicos adversos. 
• Aumento de las acciones preventivas identificando con oportunidad las necesidades 
  de atención específicas de la población. 
• Reducción de costos hospitalarios aumentando el control de episodios agudos en 
  pacientes con enfermedades crónicas. 
• Reducción de costos por tratamientos o estudios innecesarios y/o redundantes. 
• Mayor compromiso de la población en el cuidado de su salud a través del acceso a su 
  información médica. 
• Acceso rápido y sencillo de información que apoye la investigación y desarrollo en salud.
• Reducción del tiempo de los profesionales de la salud dirigido a actividades 
  administrativas.
• Mayor comodidad y confianza en la institución ya que los pacientes pueden disponer 
  de sus datos de forma segura, rápida y confidencial.
• Mayor facilidad para la integración de la información del paciente y para dar 
  continuidad a la asistencia médica.
• Mejor calidad en la prestación de servicios de salud.
• Mejor soporte y apoyo para realizar el análisis de la actividad clínica, la epidemiológica, 
  la docencia, la administración de recursos y la investigación.
• Agilizar la concurrencia de los diversos servicios hospitalarios.

Todo expediente clínico, deberá tener los siguientes datos generales:

1.  Tipo, nombre y domicilio del establecimiento y en su caso, nombre de la institución a la que pertenece;
2.  En su caso, la razón y denominación social del propietario o concesionario;
3. Nombre, sexo, edad y domicilio del paciente; y
4.  Los demás que señalen las disposiciones sanitarias.  

Las Preguntas Clínicas y Pasos para la Búsqueda de Evidencias

CLASIFICACIÓN DE LAS PREGUNTAS CLÍNICAS

PERMITEN DAR RESPUESTA A DIFERENTES AREAS COMO:

«  Gestión

«  Prevención

«  Diagnóstico

«  Información

«  Tratamiento

«  Planificación

«  Investigación

SE UTILIZAN CUANDO:

ü  Se desea conocer cuáles son las medidas preventivas o los métodos de modificación de hábitos más efectivos para reducir la incidencia de enfermedades.

ü  Planteamos conocer la etiología de la presencia de un conjunto de síntomas y signos poco frecuentes.

ü  Nos encontramos ante determinadas manifestaciones clínicas de una enfermedad.

ü  Dudamos de la relevancia de hallazgos en la exploración física.

ü  Es necesario establecer un diagnóstico diferencial ante un determinado cuadro clínico.

ü  Se tiene que elegir la prueba diagnóstica más adecuada en función de su sensibilidad, especificidad, coste, posibilidad de realización, etc.

ü  Hemos de decidir el tratamiento adecuado ante una situación concreta.

ü  Deseamos conocer e informar sobre pronóstico y evolución de algunas enfermedades que diagnosticamos y tratamos.

ü  Ante la relación médico-paciente.

ü  Ante la necesidad de mejorar nuestros conocimientos.

 ¿CÓMO SE BUSCA LA EVIDENCIA?

     1.    Identificar términos de la pregunta que se adapten al esquema PICO

     2.    Busque fuentes secundarias de investigación

     3.    Búsqueda en fuentes primarias

EJEMPLOS DE FUENTES:

u  Guidelines: UK National Library for Health, NICE, SIGN; US National Guidelines Clearinghouse; Canadian Medical Association; New Zealand Guidelines Group.

u  CATs: CAT Crawler

u  Evidence-Based Summaries: Bandolier, Clinical Evidence

u  Structured Abstracts: EBM Online, ACP Journal Club

u  Systematic Reviews: Cochrane Library

u  To search several of the databases simultaneously you can use: www.tripdatabase.com  

     4.    Utilice filtros metodológicos para orientar el tipo de estudio. Por ejemplo, PubMed filtra para:

©       terapia

©       diagnóstico

©       pronóstico

©       etiología

TIPO DE PREGUNTA	DISEÑO DE ESTUDIO
Terapia	Ensayo clinico randomizado
Pronostico	Cohort longitudinal
Tamizaje o screening	Ensayo clinico randomizado
Diagnostico	Studio con Gold Standard
Causalidad o Etilogia	Cohorte, caso y control

5.    Elegir los componentes PICO identificando cada uno y tambien el area y tipo de studio que vamos a buscar.

u  Paciente o población o problema de interés: ¿Podría describir un grupo de pacientes similar al que me interesa?

u  Intervención a considerar: ¿Cuál es la principal intervención que quiero llevar a cabo?

u  Comparación: ¿Qué otras opciones existen?

u  Outcome o resultado: ¿Qué esperamos que le suceda al paciente?

EJEMPLO:

En un adulto de 58 años no fumador sin enfermedades asociadas con fiebre de tres días de evolución sin disnea y dolor pleurítico y con una condensación alveolar en un segmento del LID en la RX de tórax ¿el tratamiento con amoxicilina en lugar de una fluorquinolona es mejor en términos de mejora de la evolución clínica y disminución del riesgo de complicaciones con una mejor tolerancia?. 

	P	I	C	O	AREA
PALABRA CLAVE	Adulto con neumonía lobar aguda	Amoxicilina	fluoroquinolona	Mejor evolución. Disminución de complicaciones. Mejor tolerancia	TERAPIA

TIPO DE ESTUDIO: ENSAYO CLINICO RANDOMIZADO

   6.    Búsqueda de la información

    7.    Aplicación 

Ejemplo de Caso Clínico

Paciente femenina de 48 años originaria del Salto, Jalisco, residente de Guadalajara, Jalisco; que ingresa por presentar vómito, astenia, adinamia y perdida de peso de 17 Kg. de dos meses de evolución.

Se trata de una paciente de sexo femenino, de 48 años de edad, la cuál comenta que cuando ella tenía 35 años de edad inicia con síntomas de vacío todas las mañanas, para aliviar esta sensación, la paciente tomaba entre dos a tres tazas de café durante la mañana, rara vez acompañadas de alimentos sólidos, refiere que después de ingerir el café la sensación de vacío desaparecía, duró así alrededor de un año, haciéndose su sintomatología cada vez de mayor intensidad, por lo cual decide acudir con un médico particular, el cual solamente le comenta que solo se trata de una gastritis, llegando a este diagnostico sin ningún tipo de estudios, dándole medicamento para ello ( pantoprazol y ranitidina).

La paciente refiere, que solo duró dos semanas con el tratamiento, notando una pequeña mejoría, manifiesta que su estilo de vida no fue modificado, el cual se constituía de alimentos con alto contenido en grasas comiendo de tres a cuatro veces carne principalmente de puerco, ingesta de café todos los días por las mañanas de dos a tres tasas, consumo de cigarrillos desde los 20 años hasta el presente, en cantidad de 5 a 6 cigarrillos por día sin filtro, refiere que a los 39 años de edad después de la muerte de su madre el nivel de estrés aumentó considerablemente, ya que se sentía con una gran responsabilidad de cuidar a dos de sus hermanos y apoyarlos económicamente, por lo cuál decide buscar otro trabajo de medio tiempo como cocinera de una fonda, el consumo de medicamentos para el control de DM2 (17 años con el dx., y 17 años con tratamiento que consiste en glibenclamida 5 mg cada 12 horas y metformina 850 mg, ½ por la mañana.) en el lapso de los 36 a los 46 años siguiendo este estilo de vida solo recurría a los medicamentos cuando la sensación de vació persistía aún después de haber ingerido alimentos, a sus 47 años, a la sensación de vació se aúna pirosis “agruras”, para lo cual tomaba “melox” o “pepto bismol”.

La pirosis disminuía con la ingesta de los medicamentos antes mencionados, no obstante la última semana de Marzo del presente año, la paciente refiere que después de la comida empieza a sentir nauseas al grado de llegar al vómito, esto se repite después de haber cenado ese mismo día, estos episodios de vómitos y nausea se hicieron presentes cada tres o cuatro días, con excepción de los cuatro últimos días antes de que acudiera al servicio de urgencias del hospital civil Juan Menchaca donde los vómitos y nauseas se presentaron incluso después de ingerir líquidos, la paciente refiere que desde los últimos días de Marzo hasta el 26 de Mayo del 2006, el número de comidas se redujo a una por días, incluso había días que se quedaba sin comer según comenta la paciente por miedo a vomitar. La paciente refiere una perdida de 17 Kg. aproximadamente en dos meses, al igual de síntomas como astenia y adinamia que también se hicieron presentes durante este periodo de tiempo.

El 26 de Mayo del 2006 que llega al servicio de urgencias, fue internada en el servicio de medicina interna para ser valorada, actualmente se encuentra en espera de un tratamiento, con regular estado de hidratación, tranquila y consciente, los vómitos de contenido gástrico se han reducido a uno por día y se acompañan de pequeñas cantidades de sangre (hematemesis)

ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES

Madre: finada desde hace 9 años por Infarto Agudo al Miocardio (IAM)

Padre: finado desde hace 25 años por complicaciones de Diabetes Mellitas tipo 2

Hermana mayor: finada desde hace 6 años por IAM

Hermana menor: finada hace 5 años por complicaciones de DM2

Hermano mayor: finado por insuficiencia renal hace 8 años

ANTECEDENTES NO PATOLÓGICOS

Tabaquismo, positivo, inicio desde los 20 años hasta hace 2 meses, 6 cigarros diarios.

Alcoholismo: negado

Drogadicción: negada

Alimentación: refiere el consumo de comidas grasas con gran frecuencia, como es la carne de puerco, menudo etc. refiere la paciente que desde hace 2 mese le da “miedo” comer por que le produce vomito.

Vivienda: habita en casa propia, la cual es de ladrillo, cuenta con los servicios de agua, luz, gas, recolección de basura y drenaje, refiere cocinar con gas y que nunca ha cocinado con leña, convive con dos perros.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÒGICOS

Enfermedades de la infancia: no recuerda

Hospitalizaciones previas: una sola vez a la edad de los 12 años pos apendicitis.

Antecedentes quirúrgicos: apendicectomía

Transfusiones previas: negadas

Traumatismos: negados

Alergias: negadas

Otra enfermedad: DM desde hace 17 años,

Medicamentos Actuales: glibenclamida 5 mg cada 12 horas y metformina 850 mg, ½ por la mañana

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ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS

Menarca: 12 años de edad con ciclos regulares

Ritmo: 28x3

Fecha ultima menstruación: hace 15 años

Polimenorrea: negado

Hipermenorrea: negado

Dismenorrea (incapacitante): negado

IVSA: 22 años

Gesta: 5 Para: 5 Cesárea: 0 Aborto: 0

No. Parejas sexuales: 1

Método de Planificación Familiar: Ninguno

EXPLORACIÒN FÌSICA

Signos vitales:

TA: 127-780

FC: 82x

FR: 20x´

T: 37 C

Paciente femenina con edad aparente a la cronológica, consciente, orientada en tiempo y lugar, persona y espacio, tranquila, cooperadora, con palidez de tegumentos, cráneo normocefalo, con buena implantación de cabellos, ojos simétricos con pupilas isométricas, normoreflecticas, fondo de ojo sin hemorragias o exudados, conducto auditivo externo es permeable, membrana timpánica integra, boca sin piezas dentales, faringe sin hiperemia, o secreción retrofaringea, cuello cilíndrico, tiroides palpable, no ingurgitación yugular o soplo carotideo, no estertores o sibilancias, ruidos cardiacos rítmicos, buena intensidad, no ruidos agregados, abdomen plano, con cicatriz en línea media abdominal, blando, depresible sin dolor a la palpación, peristalsis aumentada, ambas palmas con descamación, extremidades inferiores con fuerza muscular 5/5, reflejos osteotendinosos conservados, babinski negativo.


ESTUDIOS:

• ENDOSCOPIA
• BIOMETRÍA HEMÁTICA
• QUIMICA SANGUINEA

ESTUDIOS RADIOLÓGICOS

• Radiografía simple de tórax
• Tomografía Axial Computarizada contrastada,
• Radiografía simple de abdomen