Ejemplo de Caso Clínico

Paciente femenina de 48 años originaria del Salto, Jalisco, residente de Guadalajara, Jalisco; que ingresa por presentar vómito, astenia, adinamia y perdida de peso de 17 Kg. de dos meses de evolución.

Se trata de una paciente de sexo femenino, de 48 años de edad, la cuál comenta que cuando ella tenía 35 años de edad inicia con síntomas de vacío todas las mañanas, para aliviar esta sensación, la paciente tomaba entre dos a tres tazas de café durante la mañana, rara vez acompañadas de alimentos sólidos, refiere que después de ingerir el café la sensación de vacío desaparecía, duró así alrededor de un año, haciéndose su sintomatología cada vez de mayor intensidad, por lo cual decide acudir con un médico particular, el cual solamente le comenta que solo se trata de una gastritis, llegando a este diagnostico sin ningún tipo de estudios, dándole medicamento para ello ( pantoprazol y ranitidina).

La paciente refiere, que solo duró dos semanas con el tratamiento, notando una pequeña mejoría, manifiesta que su estilo de vida no fue modificado, el cual se constituía de alimentos con alto contenido en grasas comiendo de tres a cuatro veces carne principalmente de puerco, ingesta de café todos los días por las mañanas de dos a tres tasas, consumo de cigarrillos desde los 20 años hasta el presente, en cantidad de 5 a 6 cigarrillos por día sin filtro, refiere que a los 39 años de edad después de la muerte de su madre el nivel de estrés aumentó considerablemente, ya que se sentía con una gran responsabilidad de cuidar a dos de sus hermanos y apoyarlos económicamente, por lo cuál decide buscar otro trabajo de medio tiempo como cocinera de una fonda, el consumo de medicamentos para el control de DM2 (17 años con el dx., y 17 años con tratamiento que consiste en glibenclamida 5 mg cada 12 horas y metformina 850 mg, ½ por la mañana.) en el lapso de los 36 a los 46 años siguiendo este estilo de vida solo recurría a los medicamentos cuando la sensación de vació persistía aún después de haber ingerido alimentos, a sus 47 años, a la sensación de vació se aúna pirosis “agruras”, para lo cual tomaba “melox” o “pepto bismol”.

La pirosis disminuía con la ingesta de los medicamentos antes mencionados, no obstante la última semana de Marzo del presente año, la paciente refiere que después de la comida empieza a sentir nauseas al grado de llegar al vómito, esto se repite después de haber cenado ese mismo día, estos episodios de vómitos y nausea se hicieron presentes cada tres o cuatro días, con excepción de los cuatro últimos días antes de que acudiera al servicio de urgencias del hospital civil Juan Menchaca donde los vómitos y nauseas se presentaron incluso después de ingerir líquidos, la paciente refiere que desde los últimos días de Marzo hasta el 26 de Mayo del 2006, el número de comidas se redujo a una por días, incluso había días que se quedaba sin comer según comenta la paciente por miedo a vomitar. La paciente refiere una perdida de 17 Kg. aproximadamente en dos meses, al igual de síntomas como astenia y adinamia que también se hicieron presentes durante este periodo de tiempo.

El 26 de Mayo del 2006 que llega al servicio de urgencias, fue internada en el servicio de medicina interna para ser valorada, actualmente se encuentra en espera de un tratamiento, con regular estado de hidratación, tranquila y consciente, los vómitos de contenido gástrico se han reducido a uno por día y se acompañan de pequeñas cantidades de sangre (hematemesis)

ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES

Madre: finada desde hace 9 años por Infarto Agudo al Miocardio (IAM)

Padre: finado desde hace 25 años por complicaciones de Diabetes Mellitas tipo 2

Hermana mayor: finada desde hace 6 años por IAM

Hermana menor: finada hace 5 años por complicaciones de DM2

Hermano mayor: finado por insuficiencia renal hace 8 años

ANTECEDENTES NO PATOLÓGICOS

Tabaquismo, positivo, inicio desde los 20 años hasta hace 2 meses, 6 cigarros diarios.

Alcoholismo: negado

Drogadicción: negada

Alimentación: refiere el consumo de comidas grasas con gran frecuencia, como es la carne de puerco, menudo etc. refiere la paciente que desde hace 2 mese le da “miedo” comer por que le produce vomito.

Vivienda: habita en casa propia, la cual es de ladrillo, cuenta con los servicios de agua, luz, gas, recolección de basura y drenaje, refiere cocinar con gas y que nunca ha cocinado con leña, convive con dos perros.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÒGICOS

Enfermedades de la infancia: no recuerda

Hospitalizaciones previas: una sola vez a la edad de los 12 años pos apendicitis.

Antecedentes quirúrgicos: apendicectomía

Transfusiones previas: negadas

Traumatismos: negados

Alergias: negadas

Otra enfermedad: DM desde hace 17 años,

Medicamentos Actuales: glibenclamida 5 mg cada 12 horas y metformina 850 mg, ½ por la mañana

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ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS

Menarca: 12 años de edad con ciclos regulares

Ritmo: 28x3

Fecha ultima menstruación: hace 15 años

Polimenorrea: negado

Hipermenorrea: negado

Dismenorrea (incapacitante): negado

IVSA: 22 años

Gesta: 5 Para: 5 Cesárea: 0 Aborto: 0

No. Parejas sexuales: 1

Método de Planificación Familiar: Ninguno

EXPLORACIÒN FÌSICA

Signos vitales:

TA: 127-780

FC: 82x

FR: 20x´

T: 37 C

Paciente femenina con edad aparente a la cronológica, consciente, orientada en tiempo y lugar, persona y espacio, tranquila, cooperadora, con palidez de tegumentos, cráneo normocefalo, con buena implantación de cabellos, ojos simétricos con pupilas isométricas, normoreflecticas, fondo de ojo sin hemorragias o exudados, conducto auditivo externo es permeable, membrana timpánica integra, boca sin piezas dentales, faringe sin hiperemia, o secreción retrofaringea, cuello cilíndrico, tiroides palpable, no ingurgitación yugular o soplo carotideo, no estertores o sibilancias, ruidos cardiacos rítmicos, buena intensidad, no ruidos agregados, abdomen plano, con cicatriz en línea media abdominal, blando, depresible sin dolor a la palpación, peristalsis aumentada, ambas palmas con descamación, extremidades inferiores con fuerza muscular 5/5, reflejos osteotendinosos conservados, babinski negativo.


ESTUDIOS:

• ENDOSCOPIA
• BIOMETRÍA HEMÁTICA
• QUIMICA SANGUINEA

ESTUDIOS RADIOLÓGICOS

• Radiografía simple de tórax
• Tomografía Axial Computarizada contrastada,
• Radiografía simple de abdomen